¿Los seguros de salud cometen abusos? Esto dicen las aseguradoras y la Superintendencia de Competencia

El 22 de julio de 2025, la Superintendencia de Competencia Económica (SCE) 'haló las orejas' al mercado de seguros de salud y medicina prepagada de Ecuador. A través de un comunicado, la institución emitió una recomendación en la que se indica que "persisten obstáculos estructurales que limitan la competencia efectiva y afectan negativamente a los usuarios".

Conforme cifras de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, a julio de 2025, las 20 empresas de salud prepagada generaron ingresos por USD 569,5 millones. 

Entre los principales problemas detectados por la SCE en este sector están: 

• Los clientes estarían enfrentando costos de cambio elevados.
• Falta de información clara y accesible sobre primas y condiciones contractuales.
• Extensos períodos de carencia, que dificultan la movilidad entre operadores.

Ante estas condiciones,  la SCE formuló recomendaciones a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros (SCVS), al Ministerio de Salud Pública y a la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (Acess).

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PRIMICIAS dialogó con voceros de ambas partes de la pugna, para conocer su visión al respecto: 

Del lado de la Superintendencia de Competencia Económica, el Intendente General Técnico, David Segovia, responde sobre las recomendaciones. 

"Iniciamos el estudio, por las quejas y reclamos de los clientes, debido al aumento de los precios de las primas"

¿Cómo determinaron los costos de cambio elevados y los largos períodos de carencia?

Se refiere a los beneficios que el cliente podría dejar de percibir al cambiar de compañía y los costos que le correspondería asumir. Por ejemplo los usuarios pierden beneficios acumulados, incluidos los períodos de carencia ya cumplidos, lo que eleva los costos de cambio y desincentiva la movilidad.

¿Por qué y qué problemas se detectaron respecto a la libre movilidad de los usuarios entre aseguradoras?

Si un usuario cambia de operador debe cumplir los períodos de carencia establecidos y perdería beneficios adquiridos; esto limitaría la libre movilidad. Bajo este contexto, la SCE ha propuesto, entre otras recomendaciones, incluir la figura legal de portabilidad del sector.

¿Cuáles son las barreras que impiden que nuevas compañías puedan ingresar al sistema de medicina prepagada y seguros de salud?

El análisis evidenció que la normativa establece requisitos técnicos y legales que pueden constituirse como barrera normativa de entrada, como por ejemplo: montos de capital inicial y exigencias de contratación de reaseguros diferenciados entre las compañías de seguros con cobertura de asistencia médica y las de medicina prepagada. Asimismo, se observó disparidad regulatoria, como por ejemplo, la existencia de contratos suscritos que no se rigen al nuevo marco legal vigente.

También se exige mayor transparencia en los recargos sobre primas. ¿No lo están, hay abusos, qué tipo de abusos?

De la revisión de las notas técnicas, se observó que en algunos casos los recargos por administración, comisiones y utilidad no presentan una justificación técnica cuando estos superan el máximo de los períodos históricos señalados en dichas notas. 

Se pide revisar los períodos de carencia en contratos médicos, ¿a qué tiempo?

La revisión de los tiempos de carencia le corresponde a los entes de regulación.

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¿Qué se ha hecho con el problema que muchos clientes se quejan sobre las prexistencias?

La SCE, producto del análisis efectuado, ha emitido las recomendaciones pertinentes para el caso de prexistencias. Le corresponderá a los entres de regulación proceder en conformidad.

¿Por qué recién se determinan estas anomalías? ¿Los usuarios han estado en indefensión?

En referencia a la indefensión de los usuarios, esta pregunta debería ser dirigida a las entidades que regulan el sector; y, en relación a la reciente determinación de anomalías, la SCE inició en 2023 el estudio en virtud de las quejas y reclamos, en relación al incremento de los precios de las primas.

¿Qué ha hecho la SCE para sancionar y/o defender a los usuarios?

La SCE efectuó el Estudio de Mercado al Sector de Seguros con Cobertura de Asistencia Médica y de Medicina Prepagada y emitió la recomendación Nro. SCE-DS-2025-01, en la cual se ha planteado acciones que permitirán dinamizar la competencia y fortalecer el sector en beneficio de los consumidores y usuarios, lo que permitirá la generación de política pública.

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Por parte del sector privado, Gabriel Alcívar, presidente de Plan Vital, reflexiona sobre las recomendaciones dadas por la SCE. 

"El estudio tiene mucha información que no se ajusta a la realidad"

¿Cómo se ve el estudio de la SCE entre los actores privados del sector?

El informe dado por la SCE tiene mucha información que no es verdad, que no se ajusta a la realidad de un plan de seguros. Lo único que se va a hacer es encarecer los seguros para la población. Hay ciertas cosas que, independientemente del informe, la industria puede mejorar. Está bien que se regule, pero hasta qué punto, porque al final del día puede empezar a bloquear la flexibilidad. 

¿La flexibilidad para que un cliente pueda cambiarse de seguro? Así debería funcionar un mercado de libre competencia.

Hay que comprender que la empresa hace su inversión con el afiliado a largo plazo. Hay seguros que cuestan USD 30 al mes y tienen coberturas de USD 20.000. Para cubrir con esos USD 30 al cliente, este debería estar al menos unos 15 años con el seguro. Si cada persona puede cambiarse cualquier momento, cómo vamos a planificar. Al final esto va a aumentar el riesgo y a hacer los costos más altos. Y justo eso es a lo que no debemos aspirar, sino a un mercado más eficiente, claro y trasparente. 

Pero, debería ser un derecho del usuario poder cambiarse de seguro si no se siente conforme.

Podemos analizarlo. Pero es un tema bastante complejo. Lo que queremos es que la aseguradora sea tan buena que la persona no tenga que moverse. Si el cliente no está conforme con el seguro hay conversaciones que se pueden mantener para mejorar el servicio. 

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¿A cuánto se podrían reducir los tiempos de carencia?

La esencia de un seguro es que es una inversión a largo plazo que hacemos todos, porque la salud en algún momento se nos va a quebrar. Ese concepto debe evolucionar a una discusión más madura y comprender que la aseguradora tiene su lugar en el ecosistema de salud de un país. 

La SEC observó que no hay transparencia en la información de las primas. ¿Por qué ocurre esta situación?

Nuestras notas técnicas, en planes individuales están regulados 100% por la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (Acess). No hay plan individual que no pase por ellos para su aprobación. 

En el plano técnico-económico, hoy, por Ley, usamos actuarios autorizados, quienes hacen un cálculo complejo matemático estadístico. Ese cálculo se lo presenta a la Superintendencia que nos regula y que es la que aprueba. No es transparente, porque no todo el mundo lo puede entender. 

A veces, hay años que hay incremento de las primas por diferentes situaciones, como el del Covid-19, por ejemplo. Hay que subir para compensar las pérdidas. El margen de toda la industria de medicina prepagada del país es de entre el 1 y 2%, es muy fino. 

Sí hay partes en las que estoy de acuerdo que hay que tener una conversación más transparente sobre otros costos y creo que las empresas tenemos una responsabilidad hacia nuestros afiliados en ser más eficientes. Tenemos una obligación de no ser tan costosos a la hora de administrar los planes. sin embargo, hablar de más regulación nos lleva a mayores costos operativos. 

¿El mercado ecuatoriano da para la llegada de otras compañías de medicina prepagada?

Hay bastantes empresas ahora para el actual mercado pequeño. Más bien debería haber algún tipo de consolidación, porque al final del día este es una industria en la que dependemos de los números. Tener mucha fragmentación no es tan bueno. Solo del 8% al 10% de ecuatorianos tiene seguro privado. 

Pero a la vez, visto así, el mercado da, si más personas accedieran a un seguro privado, porque hay mucho a donde se puede crecer. La pregunta es si el ecuatoriano estaría dispuesto a invertir en un privado, cuando hoy aporta a la seguridad social.

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¿Cómo aumentar el acceso a un seguro privado, cuando la mayor parte de la población no tiene un empleo adecuado o vive en pobreza?

Con un modelo híbrido, donde la persona decida dónde aportar. Eso permitiría a mucha gente acceder a un seguro. Al haber más volumen, se podrían hacer pólizas más económicas. Culturalmente, si entendemos que un seguro privado es una inversión a largo plazo, el contratarlo no debería ser opcional, porque se sabría que en cualquier momento pudiera pasar algo serio con la salud. 

Hay una conversación más grande que debemos empezar a tener para ver cómo hacemos esto sostenible, porque los seguros privados cubren mucho de las necesidades de la salud. 

Las continuas quejas sobre los seguros de salud, la famosa letra chiquita. ¿Cómo mejorar la relación con el cliente?

Hace 15 años, cuando inicié en Plan Vital, vi que no había una información clara al afiliado. Hemos trabajado mucho para que ahora se sienta cómodo. 

No obstante, así como hay gente que con todas las mejores intenciones quiere acceder a un plan de salud, hay otras que simplemente se enferman y ya quieren acceder. Cada enfermedad crónica, que suele relacionarse con las preexistencias, tiene una evolución médica, no es que aparece de la noche a la mañana. Ahí entra la fricción y la responsabilidad como cliente de informar todo lo que padece. Es importante que así como se exige transparencia de las aseguradoras, se exija a los clientes.