Los costos médicos son el desafío estructural de los seguros de salud en Ecuador

El mercado de seguros en Ecuador presenta una dinámica compleja que refleja tanto oportunidades como desafíos estructurales. Los datos más recientes de la Federación Ecuatoriana de Empresas de Seguros (Fedeseg) revelan que las primas netas emitidas alcanzaron USD 241,7 millones en junio de 2025, marcando el nivel más alto registrado desde enero de 2022 y evidenciando un comportamiento con tendencia ascendente desde esa fecha (Gráfico 1).

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En términos de composición sectorial, el análisis de la participación por ramos muestra cambios relevantes en la estructura del mercado. El segmento de vida colectiva mantiene su posición dominante con 30,1% de participación a junio de 2025, aunque registra una reducción de 2,1 puntos porcentuales respecto al 32,2% observado en junio de 2024; mientras que el segmento de asistencia médica representa 6,10% de las primas netas emitidas (Gráfico 2).

Esta configuración del mercado plantea interrogantes importantes sobre las dinámicas que influyen en el desarrollo de los seguros de salud, particularmente cuando se analizan en el contexto de las necesidades de cobertura médica de la población ecuatoriana y las tendencias demográficas y epidemiológicas del país.

Crecimiento en facturación, estancamiento en adquisición

La comparación entre el sistema público y privado de salud muestra dinámicas contrastantes en términos de cobertura y crecimiento. Según el Estudio de Mercado del Sector de Seguros con Cobertura de Asistencia Médica y Medicina Prepagada, publicado por la Superintendencia de Competencia Económica (SCE) en julio 2025, el sistema público (representado por IESS, ISSFA e ISSPOL) incrementó su base de afiliados de 3’744.101 personas en 2017 a 3’961.195 en 2023, registrando un crecimiento acumulado de 5,8% (Gráfico 3).

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Paralelamente, los pacientes atendidos por el Ministerio de Salud Pública (MSP) alcanzaron 5’841,248 en 2023, evidenciando el rol complementario de ambos sistemas en la cobertura sanitaria del país.

En el sector privado, los registros promedio de seguros de asistencia médica y medicina prepagada experimentaron un crecimiento, pasando de 332.287 en 2018 a 1’672.621 en 2023. Esta evolución muestra un incremento particularmente pronunciado entre 2018 y 2019, cuando los registros se cuadruplicaron de 332.287 a 1’271.738, para posteriormente estabilizarse en el rango de 1,5 a 1,7 millones de registros en los años siguientes (Gráfico 3).

No obstante, este crecimiento cuantitativo en registros presenta una aparente paradoja cuando se analiza la penetración real del mercado. La percepción de precios constituye un factor determinante que explica esta situación; los datos de la Superintendencia de Competencia Económica revelan que el 62% de los usuarios considera que los precios de las primas de salud privadas son elevados; el 21% los califica como medianamente elevados y el 17% los percibe como moderados.

Esta distribución indica que la barrera económica representa un elemento estructural que condiciona el acceso al seguro privado (Gráfico 4).

Los ejecutivos del sector aportan perspectivas complementarias a estas dinámicas. Wehrli Pérez, gerente técnico de Confiamed, en entrevista con GESTIÓN, contextualiza la penetración del sector privado: “No superamos el 12% de población afiliada, esto no es nuevo, de hecho ya se ha mantenido durante mucho tiempo”.

De su lado, Julio Tarré, gerente general de Plan Vital, identifica una tensión estructural al señalar que “los ingresos en facturación del mercado se han incrementado en un 7% anual en los últimos años, mientras los costos en un 13%”, dice a GESTIÓN. Esta brecha de seis puntos porcentuales entre el crecimiento de ingresos y costos representa un desafío actuarial importante para la sostenibilidad del sector.

La inflación médica 

La inflación médica emerge como el factor más crítico para la sostenibilidad del sector. Como explica el ejecutivo de Confiamed, la pandemia hizo estragos en el sistema, ya que luego del Covid “empezamos a encontrar gente mucho más enferma, jóvenes con aparición de enfermedades crónicas mucho más que antes y los asegurados empezaron a tener un sobreuso del plan”.

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Pedro Bustamante, gerente general de la aseguradora Humana, aporta datos sobre esta tendencia citando a la WTW Global Medical Trends Survey 2025 (la Encuesta de Tendencias Médicas Globales de WTW 2025) que destaca que Ecuador enfrentará un crecimiento del 11% en los costos por atención médica, “superando significativamente a países como Chile (5,6%) y Perú (8%)”. Esta inflación médica superior al promedio regional coloca a Ecuador en una posición particularmente vulnerable.

Los factores que impulsan este incremento de costos son múltiples. Tarré explica que el incremento de índices de personas que padecen enfermedades crónicas, especialmente hipertensión y diabetes, es alarmante en Ecuador y en el mundo, a lo que se suma el factor tecnológico, pues como sostiene Bustamante “los avances médicos han elevado de manera significativa la calidad y oportunidad de la atención en salud; sin embargo, también han generado un incremento en los costos”.

La dependencia de importaciones de insumos también agrava la situación ya que en Ecuador “no fabricamos insumos médicos, no fabricamos una cantidad suficiente de medicamentos, no fabricamos aparatos electrónicos para hacer más pruebas; todo viene de fuera, todo es importado y en el mundo se ha dado algunos efectos para que estos productos suban de precio constantemente”, añade Bustamante.

Las enfermedades preexistentes, el otro dilema regulatorio y actuarial

El manejo de las enfermedades preexistentes representa otro de los aspectos complejos del sector, donde confluyen consideraciones regulatorias, actuariales y sociales. La Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, vigente desde 2016, establece un período de carencia de 24 meses para enfermedades preexistentes, con una cobertura máxima de 20 salarios básicos unificados (USD 9.400 en 2025) después de ese periodo.

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Y aunque esta regulación busca equilibrar la protección al consumidor con la viabilidad actuarial del sistema, en la práctica la implementación presenta desafíos. Pérez detalla la problemática: “Para que un seguro de salud sea beneficioso para un afiliado, tiene que ser económico, de precio bajo. ¿Cómo logramos que el precio sea bajo? Teniendo una gran cantidad de gente sana, personas que no utilizan el servicio y tienen un alto interés de permanecer durante muchos años en el seguro”.

Es decir, el sistema de carencias funciona como un mecanismo de equilibrio actuarial. “El punto intermedio es ponerle carencias, que significa un periodo de tiempo de espera en la cual el cliente va pagando el precio que cuesta estar afiliado para posteriormente hacer uso del seguro para las enfermedades preexistentes”, apunta Pérez.

Algunas empresas han desarrollado productos con mayor flexibilidad dentro del marco regulatorio. Varias aseguradoras tienen flexibilidad mínima en el tratamiento de estas enfermedades dentro de los dos primeros años, ofreciendo después de los primeros meses una cobertura de USD 100 para enfermedades preexistentes de baja complejidad, por ejemplo.

Tarré confirma la aplicación estricta de la regulación en Plan Vital: “Aplicamos lo que manda la ley. Otorgamos cobertura luego de que pasa el período de carencia de dos años, y el máximo de cobertura es de 20 salarios mínimos vitales, esto es alrededor de USD 9.000”.

Perspectivas futuras: innovación y sostenibilidad

El futuro del sector de seguros de salud en Ecuador se perfila entre la necesidad de innovación y la búsqueda de sostenibilidad. Las empresas del sector han identificado varias tendencias y oportunidades que podrían definir la evolución del mercado en los próximos años.

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La digitalización emerge como una tendencia dominante. Tarré enumera las innovaciones esperadas como la digitalización y automatización de procesos, a través de apps, historias clínicas digitales, inteligencia artificial para procesos, predicciones y gestión de riesgos. Bustamante confirma esta tendencia, con servicios digitales, autorizaciones en línea y herramientas de autogestión para clientes y brokers.

Sin embargo, los desafíos regulatorios requieren atención. Bustamante considera que “el marco regulatorio actual es adecuado en términos de supervisión, pero requiere ajustes para fomentar la innovación en el mercado de seguros médicos”. Tarré añade que se busca estructurar el marco regulatorio pensando en la protección al consumidor; sin embargo, “el ecosistema de atención de salud debe estar perfectamente alineado, equilibrado y establecido”.

Para el sector, el principal desafío sigue siendo el control de costos sin comprometer la calidad. Pérez enfatiza la necesidad de abordar las causas estructurales: “Si queremos atacar la causa raíz como nación, deberíamos todos acudir a la principal causa: ¿por qué los costos de los servicios médicos son tan costosos en el Ecuador?”.

Solo atacando estos factores fundamentales, según los expertos, será posible lograr “seguros de salud más económicos, más flexibles, más apropiados, en donde una mayor cantidad de ecuatorianos puedan acceder”.

La perspectiva del sector es optimista pero realista sobre los desafíos. Bustamante los resume: “El futuro del mercado de seguros médicos en Ecuador es prometedor con oportunidades en la expansión, inclusión de nuevos segmentos, digitalización y desarrollo de seguros más flexibles y personalizados”.

(*) Economista, analista económica Gestión Digital.