La salud como derecho es una promesa pendiente desde 2008 en Ecuador y los datos lo confirman

La Constitución de 2008 reconoce a la salud como un derecho garantizado por el Estado. En teoría, esto implicaba una transformación estructural del sistema: pasar de un enfoque asistencialista y fragmentado hacia uno universal, gratuito y equitativo. Sin embargo, 17 años después, el sistema de salud ecuatoriano sigue lejos de cumplir con esa promesa constitucional.

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Según la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV), realizada por última vez en 2014, el 58,6% de la población no contaba con ningún tipo de seguro de salud. Esta carencia se distribuye de forma desigual: en el área urbana el 56,5% no tenía cobertura, mientras que en el área rural la proporción alcanzaba el 62,8%.

Las brechas de acceso al seguro de salud también son grandes según el nivel socioeconómico. En el quintil más pobre de la población, el 76,7% no contaba con ningún tipo de seguro, frente a apenas el 34,1% en el quintil más rico. Esto significa que tres de cada cuatro personas más pobres enfrentan enfermedades, accidentes o emergencias sin ninguna cobertura.

Pero hablando de cobertura de salud en una forma más amplia, esta puede medirse con el Índice de Cobertura Universal de Servicios de Salud (UHC, por sus siglas en inglés), desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Este indicador resume el acceso a 14 intervenciones prioritarias en cuatro áreas clave: salud reproductiva, enfermedades infecciosas, enfermedades no transmisibles y servicios de capacidad. Entre sus componentes se incluyen métricas como la tasa de vacunación, atención durante el parto, tratamiento para el VIH, control de la hipertensión y acceso a servicios hospitalarios básicos.

En el caso ecuatoriano, el índice UHC pasó de 51,3 puntos en el año 2000 a 79,5 en 2019. Sin embargo, para 2021 —último dato disponible— retrocedió a 76,6. Este valor significa que aproximadamente uno de cada cuatro ecuatorianos no tiene acceso efectivo a servicios esenciales de salud.

Aunque superior al promedio regional, el índice revela que aún hay importantes brechas en la provisión equitativa y oportuna de servicios, especialmente entre los grupos más pobres y las zonas rurales.

A esto se suman otros problemas que subsisten en el sistema público de salud: escasez de medicamentos e insumos médicos, deficiencias en infraestructura y equipamiento, demoras prolongadas en la atención, y denuncias frecuentes sobre irregularidades en la contratación pública. Esto, a pesar de que el país ha destinado crecientes recursos al sector durante la última década y media.

Gasto creciente, resultados limitados

Entre 2008 y 2025, el presupuesto acumulado asignado al sector de salud supera los USD 40.000 millones, según datos del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Este monto corresponde en su mayoría al Ministerio de Salud Pública (MSP).

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En 2024, el presupuesto del sector sumó USD 3.037 millones, o el equivalente al 2,3% del PIB. Aunque esto representa más de tres veces el presupuesto de 2008, los avances en cobertura, calidad y eficiencia no han seguido el mismo ritmo. A esto se suma una ejecución presupuestaria deficiente. Durante 2024, solo el 92,7% del presupuesto fue ejecutado.

Y eso no es todo, el mandato constitucional de incrementar anualmente el presupuesto en salud en 0,5 puntos del PIB, hasta alcanzar un mínimo del 4% del PIB, nunca se ha cumplido. Entre 2008 y 2024, el gasto devengado en salud ha oscilado entre el 1,4% y un máximo de 2,8% del PIB.

A pesar del crecimiento sostenido del gasto en salud, Ecuador enfrenta serios desafíos en la equidad del financiamiento. Uno de los indicadores más preocupantes es el gasto de bolsillo, es decir, el gasto en que incurren los hogares para acceder y atenderse en los servicios de salud.

Este gasto incluye medicamentos y productos sanitarios, servicios de atención ambulatoria y hospitalaria, incluyendo atención dental, servicios de diagnóstico y laboratorio, y los servicios de transporte y rescate de emergencia.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2022 el 33% del gasto total en salud en Ecuador provino del bolsillo de los hogares. Aunque esta cifra ha disminuido respecto al 64% registrado en el año 2000, Ecuador sigue por encima del umbral recomendado por la OMS, que establece que el gasto de bolsillo no debería superar el 20% del gasto total para evitar barreras económicas en el acceso.

De hecho, el gasto de bolsillo en Ecuador es uno de los más altos de Sudamérica. En Uruguay o Colombia este porcentaje ronda el 15%, mientras que en Ecuador se mantiene por encima del 30% desde hace más de una década.

Urge un sistema sostenible: más inversión, pero con mejor gestión

Las Cuentas Satélite de Salud permiten tener una visión más amplia del gasto total en salud en el país, al incluir no solo al Ministerio de Salud Pública (MSP), sino también a la seguridad social, los gobiernos locales y el gasto privado.

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En 2023, el gasto total en salud (público y privado) ascendió a USD 7.773 millones, equivalente al 6,2% del PIB. De este total, el sector público representó el 4,7% del PIB, mientras que el privado alcanzó el 1,5%.

Aunque este nivel de gasto se acerca a la recomendación de la OMS (6% del PIB solo en gasto público), Ecuador aún está por debajo del umbral necesario para asegurar una cobertura sanitaria universal efectiva.

La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomiendan que el país debe incrementar el gasto público para garantizar la sostenibilidad del sistema y reducir las barreras de acceso que afectan a millones de ciudadanos.

Sin embargo, no se trata únicamente de gastar más, sino de gastar mejor. Un diagnóstico elaborado por el Banco Mundial advierte que el sistema ecuatoriano presenta ineficiencias estructurales que limitan el impacto del gasto actual.

Por ejemplo, establecimientos con dotaciones similares de personal muestran niveles de productividad muy dispares, lo que sugiere problemas en la asignación y uso de los recursos. Además, cerca del 50% del personal de salud opera bajo contratos temporales, especialmente en el primer nivel de atención y en zonas rurales, lo que genera alta rotación, pérdida de experiencia y deterioro en la calidad del servicio.

Otro problema crítico es la fragmentación del sistema. La falta de interoperabilidad entre las instituciones —MSP, IESS, ISSFA y otras— impide una coordinación efectiva, provocando duplicaciones en la provisión de servicios, compras poco eficientes y dificultades para evaluar resultados en salud. Esta desarticulación compromete la capacidad del sistema para responder a las necesidades reales de la población.

También persiste una enorme deuda del Estado con el IESS, y el sistema de pensiones enfrenta una crisis que pone en riesgo la sostenibilidad de toda la seguridad social, incluyendo la provisión de salud. Este problema merece un profundo análisis aparte, pero su impacto sobre el sistema sanitario es innegable.

A esto se suma un déficit de personal en áreas clave del sector. Si bien en 2024 Ecuador alcanzó los 40 médicos por cada 10.000 habitantes, superando la meta de la OMS (23 médicos), aún enfrenta brechas importantes en otras profesiones sanitarias.

Solo hay 21 enfermeros, dos nutricionistas y menos de 0,4 profesionales en atención prehospitalaria por cada 10.000 habitantes. La escasa cobertura de estos perfiles compromete la atención integral, la prevención y la respuesta ante emergencias.

Tampoco es aceptable que existan hospitales con cortes de luz, pacientes que esperan meses por una cita, casos de corrupción y falta de medicinas. Un sistema que funcione para todos exige tanto más recursos como más rendición de cuentas.

Apostar por la eficiencia no es solo una cuestión técnica: es una vía para que cada dólar invertido tenga un mayor impacto en la salud de la población. En un contexto fiscal restringido, como el que atraviesa el país, optimizar el uso de los recursos es tan urgente como incrementarlos.